Riskleri ve Yan Etkileri

Şişmanlık giderici ameliyatlar, yani bariatrik / obezite cerrahisi yöntemler tabiki birtakım riskler de içermektedirler. Bu konunun doğru algılanması ve anlaşılması da çok büyük önem arz etmektedir.

Obezite Cerrahisi Ne Oranda Risklidir?

Aşırı şişmanlığı tedavi eden ameliyatlar (tüp mide ameliyatlarının çeşitleri) “majör cerrahi” (büyük cerrahi)  kapsamındadır ve nadiren de olsa, tüm ameliyatlardan sonra olduğu gibi,  birtakım riskler de içerirler. Bu riskler hastanın kilo ve yaşı ile doğru orantılı olarak da artmaktadır.

Tüm “olası” komplikasyon ve yan etkilerin çok iyi bilinip “risk” konusunun hastalar tarafından tam doğru algılanması çok büyük önem arz etmektedir. Morbid obezler zaten mevcut durumlarında cerrahinin riskinden çok daha fazla yaşamsal risk altındadırlar! Öylesine ki; morbid obezler eğer cerrahi olarak tedavi edilmezler ise yaşdaşlarına göre 10-15 yıl daha erken vefat etmektedirler. Bu bilimsel olarak  da “net” biçimde kanıtlanmıştır. Dolayısı ile burada salt estetik kaygı uyandıran düzeydeki bir şişmanlıktan bahsetmemekte olduğumuzu yeniden vurgulamakta yarar vardır.

Her şeyden önce unutulmaması gereken; morbid obezitenin kendisinin hayatı tehdit eden bir ölümcül hastalık olduğu gerçeğidir.

Ölüm riski:

Mide küçültme / obezite cerrahisi yöntemlerinin ölümcül riski % 0.1 – 0.4 arasında değişmektedir.  Öte yandan bu binde 1-4’lük bir “ölümcül” cerrahi risk, konuyu kar/zarar oranı açısından ele alırsak;  makul yani kabul edilebilir bir orandır.

Çarpıcı bir örnekten hareketle konuyu irdelersek; aslında hayat kurtarıcı özelliği tüm uygulandığı olgularda kanıtlanmamış bile olsa “kalp by-pass”’ı  (coronary by-pass) ameliyatlarını verebiliriz. A.B.D.’de kalp by-pass’ı ameliyatı için kabul edilebilir ölümcül risk % 2.5 veya altındadır. Yani bir merkez 100 kalp by-pass’ı yapıyor ve bunların 2 ya da 3’ü ölüyorsa bu makul ve kabul edilebilir bir orandır ve o merkez koroner by-pass yapmaya devam eder. Bilindiği gibi koroner by-pass ameliyatları halen tüm dünyada bu riskle devamlı yapılmaktadır.  Ama sürekli % 4-5 bir ölüm oranı ile gidiyorsanız , kalp by-pass’ı merkezinizi tüm medeni ülkelerde kapatırlar. Dolayısı ile mühim olan; hangi ameliyattan bahsedersek bahsedelim o ameliyat için evrensel boyutta kabul edilen risk oranını aşmıyor olmanızdır.

Kendimizden örnek verirsek uygulamış olduğumuz yüzlerce obezite cerrahisi olgusunun hiçbirini kaybetmedik ve şu anki ölümcül cerrahi risk oranımız % 0’dır. Dolayısı ile dünyada başı çeken ekiplerden bir farkımız olmadığını vurgulamamız da yerinde olacaktır. Bu tamamen kendini bir konuya adamak, ayrıntılı ameliyat öncesi hazırlık, yüksek teknolojinin el altında oluşu, ileri cerrahi deneyim ve 7 gün 24 saatlik “ekip çalışması” sayesindedir.

Bu satırları okuyan ve ameliyat adayı olan morbid obezite hastalarına karşılarındaki cerrahi ekibin deneyimini ve o ana kadar elde ettikleri sonuçları, komplikasyon oranlarını mutlaka sorgulamaları gerektiğini de sağlık vermemiz gerekmektedir.

Şişmanlık / Obezite Cerrahisi Yan Etki Ve Komplikasyonları Nelerdir?

Morbid obezite ameliyatlarının riskleri kabaca iki açıdan düşünülmelidir. Birincisi salt aşırı kilo ve anestezi altında batın ameliyatı olunması nedenleriyle oluşan “genel” risklerdir.  İkincisi ise yapılan girişimlere yani obezite ameliyatlarına özel muhtemel yan etki ve komplikasyonlardır.

Genel Riskler
a. Anestezi:

Zamanımızın modern anestezi teknolojisi ve yeni ilaçlar sayesinde tüm hayati bulguların anlık takibi ve gerektiğinde gene anlık müdahaleler ile anestezinin riskleri neredeyse ihmal edilebilecek bir düzeye (1/20 000 – 1/ 30 000) indirilmiş durumdadır.

b. Bacaklarda pıhtı oluşumu ve akciğer embolisi: 

Tüm geniş serilerde % 0 – 1 oranında bildirilen pıhtı oluşumu, kendi serimizde hiç gözlenmemiştir ve İstanbul Bariatrics olarak oranımız % 0 dır (900 ‘ün üstü olguda) .

Aşırı kilo; özellikle genel anestezi altında bir ameliyat da yapılacaksa, tıpta “derin ven trombozu” olarak bilinen ve bacaklarımızın derin toplar damarlarının (baldır venleri) içinde pıhtı oluşumu olarak tanımlayabileceğimiz, özel bir duruma yatkınlığı arttırmaktadır. Diğer bir anlatımla obezite bu tarz pıhtı oluşumu açısından net biçimde kanıtlanmış bir risk faktörüdür. Genel anestezi almak ve ameliyat süresinin uzaması da;  bu pıhtı oluşumu açısından ek risk faktörleridir. Burada bir de iyi haber vardır. Elimizdeki “düşük molekül ağırlıklı heparin” adlı  “kan sulandırıcı” bir ilacın dikkatli biçimde kullanılması ve bacaklara direk olarak uygulanan özel “pnömotik” (havalı) basınç çorapları sayesinde bu pıhtı oluşumu riski tam anlamı ile ortadan kaldırılamasa da çok ciddi biçimde azaltılabilmektedir. Pıhtı oluşumu riskini azaltmanın en etkin yöntemlerinin başında; ameliyat süresinin kısa olmasına ek olarak, hastaların ameliyat sonrası ilk saat ve günlerde yürütülmeleri ve derhal mobilize edilmeleri gelmektedir.

Dolayısı ile obez insanlar da birtakım önlemlerin etkin biçimde alınması ile her türlü ameliyatı olabilmektedirler.

Merkezimizde de heparinin düşük molekül ağırlıklı olan formlarını ameliyat sabahı başlamak  ve ameliyat sonrasında da duruma göre en az 1 hafta sürdürmek ve ayrıca hem ameliyat sırasında ve hem de ameliyat sonrasında aktif biçimde havalı basınç çorapları da kullanarak bu muhtemel riskten korumaktayız tüm hastalarımızı. Ayrıca ekibin deneyimi ile de direk alakalı olarak; ameliyat süresinin  kısa olması, hastaların çok erken (ameliyattan 3-4 saat sonra) ayağa kaldırılıp yürütülmeleri de bu riskin daha da azaltılması açısından hayati önemdedir. Bu önlemler sayesinde;  100’lerce olguluk serimizde henüz hiçbir olgumuzda pıhtı oluşumu gözlenmemiştir.

c. Bacaklarda pıhtı oluşumu neden tehlikelidir ?

Çünkü akciğer embolisine yol açabilir !  Ya da ciddi toplar damar yetersizliği ve buna bağlı kronik bacak problemlerine zemin hazırlar.  Bunlardan ilki hayatı tehdit edebilen ciddi bir sorundur.

Akciğer embolisi; bacak/baldır toplar damarları içinde oluşan kan pıhtısının yukarıya ve sonunda akciğer damarlarına kadar gidip akciğer kanlanmasını sekteye uğratması olarak tanımlayabileceğimiz ve tıpta “pulmoner emboli” olarak bilinen hayati bir durumdur . Yaşamsal tehdit bile oluşturabilen çok önemli bir komplikasyondur. Gene iyi haber ; engellenmesi yukarıda bahsettiğimiz önlemler sayesinde mümkündür.

d. Ameliyata özel riskler (yan etki ve komplikasyonlar) :

Gerek mide küçültme / tüp mide ve gerekse mide by-pass’ı ameliyatlarında (mide by-pass’ı veya duodenal switch) içi boş organlar olan mide ve “by-pass”’ larda ayrıca ince bağırsak belli noktalardan kesilmekte, yeniden kapatılmakta ve birtakım “rekonstrüksiyon” yani yeniden yapılandırmalar gerçekleştirilmektedir. Dolayısı ile her üç ameliyattan sonra erken dönemde en korkulan komplikasyonlar; bu kesilme ve kapatılma hatlarından kanama ya da kaçak olmasıdır. Bunların oluşmasını engellemek adına tüm dikkat ve önlemlere karşın gene de % 1-2 oranında söz konusu olabilir bu komplikasyonlar. Önemli  olan; ameliyat sonrası erken dönemde bunlar oluşduğunda  durumu DERHAL fark etmek ve gereken düzeltici müdahaleleri ANINDA yapmaktır. Bu; ancak  24 saat ve 7 gün hizmet verebilen ve kendini “şişmanlık / obezite cerrahisine” adamış deneyimli ekipler varlığında mümkün olabilmektedir.

Ekibimiz midede oluşturulan “stapler” yani zımbalama hattını bu komplikasyonları (kanama ve kaçak) iyice minimale indirmek amacı ile “rutin” olarak elle dikmektedir. Bu yaklaşımın çok düşük oranda kanama ( % 0 ) ya da kaçak ( % 0.2 ) oranlarımız olmasında etkisinin olduğunu düşünmekteyiz.

  • KANAMA – Kanamalara acilen endoskopik, bazense tekrar laparoskopik girişimlerle müdahale etmek çok nadiren de olsa gerekebilmektedir. İstanbul Bariatrics deneyiminde, 400 olguluk serimizde tekrar cerrahi müdahale gerektiren kanama hiç yaşanmamıştır.
  • KAÇAK – Kaçak konusuna gelince, bu da son derece nadir olan bir durumdur ancak oluşursa derhal anlaşılması hayati önem arz eder. Dünyadaki birçok merkezdeki gibi biz de ameliyat sonrası ilk gün hastalarımıza ağızdan bir radyo opak sıvı içirerek herhangi bir kaçak olmadığını mutlak surette kontrol etmekteyiz. Çünkü “erken” kaçaklar ameliyat sonrası ilk 1-2 günde olur. Dolayısı ile tüm hastalarımız ameliyat sonrası ilk 3 gün halen hastanede yatarlarken çok yakın takip edilirler. Hastalar taburcu oldukları 3. günden sonra ise,  “geç” kaçakların da derhal anlaşılabilmesi için iki konuda uyarılırlar. Nedeni belli olmayan ateş ve net bir nedene bağlanamayan ve yeni ortaya çıkan karın ağrısı bulguları bizler için alarm bulgularıdır ve derhal müdahale gerektirebilirler. Dolayısı ile ateş ya da karın ağrısı hisseden tüm hastalar, ameliyat sonrası ilk 3 haftanın içinde iseler bize derhal ulaşmaları konusunda defalarca uyarılırlar.Kaçak saptandı ise; kimi zaman deneyimli girişimsel radyologlar ile beraber çalışmamız gerekebilir. Kaçağa bağlı batın içi sıvı toplanmalarının ameliyat edilmeden boşaltılması için girişimsel radyologlar ekibimizin vazgeçilmez parçasıdırlar.  Dikiş hattından sindirim sistemi içindeki kapsamın karın boşluğuna akması yani kaçak durumları; gene endoskopik kliplemeler , özel “stent” uygulamaları, CT kılavuzluğunda “perkütan” drenaj  ya da bunların sonuçsuz kaldığı durumlarda bazen tekrar ameliyatla çözüm bulabilmektedir. Önemli olan kaçağın derhal tanınması ve tedavisinin de anında yapılmasıdır. Nitekim “tek” kaçak oluşan olgumuz, anında yeniden müdahale geçirerek tamamen sağlığına kavuşmuş olup, bu olgudaki “acil” tedavi yaklaşımımız en prestijli A.B.D. dergisi olan SOARD’da yayınlanmıştır.

İstanbul Bariatrics Deneyimi.

Bizim 1500’ü aşkın olguluk serimizdeki mortalite oranımız  halen % 0 ‘dır. Şu ana dek 250 Kg’luk bir olguda gözlediğimiz tek kaçak olgusu ise acilen tekrar ameliyat ile başarı ile tedavi edilmiştir. Dolayısı kaçak oranımız % 0.1 ‘dir ve dünya literatürü ortalamasının “bariz” altındadır. Müdahale gerektiren kanamamız iki hastada olmuş olup, bacakta pıhtı oluşumu da hiç oluşmamıştır. Yani tüm sonuçlarımız bu konuya özelleşmiş diğer dünya merkezlerindekine benzer düzeydedir.

Mide Küçültme Ameliyatları Sonrasında Uzun Dönemde Problemler Olabilir Mi?

Önce konuya iyi tarafından bakmak yararlı olacaktır. Bir kere hastaların tamamına yakını ciddi biçimde kilo verir. Çoğunluğunun diyabetleri çok uzun yıllara dayalı değilse mutlaka geriler ya da tamamen remisyona girer , hipertansiyon ve kolesterol yüksekliği düzelebilir. Ayrıca dizler hatırı sayılır bir yükten kurtulduğu için toparlar ve ortopedik ameliyat gerektiren durumlar ortadan kalkabilir.  Uyku apnesi düzelir ve uyku bir anlam kazanır.  İç organlarda özellikle karaciğerde oluşan yağlanma ortadan kalkar. Kısırlık problemi olan ve çocuk sahibi olamayan bayanlarda doğurganlık artar, erkeklerde ise cinsel fonksiyonlar düzelir.  Psikolojik olarak ise adeta mutluluk aşısı yapılmış gibi olur. Bu ameliyatları olan hastaların tamamına yakını; kendine daha fazla güvenen, ileriye daha fazla umutla bakan ve çok daha sağlıklı kişiler olurlar. En ama en önemlisi ise tüm bu düzelmelere bağlı olarak da hastalarımızın yaşamı, hem de bilimsel olarak anlamlı biçimde, yani bariz şekilde 10-15 yıl kadar uzamaktadır.

Öte yandan uzun dönemde obezite cerrahisi sıfır problemli demek de doğru olmaz. Çok nadiren (% 1 – 4) gerek tüp mide ve gerekse mide by-pass’ı (mide by-pass’ı veya duodenal switch) ameliyatları sonrasında birleştirme ve kesilme dikilme hatlarında darlık gelişebilir. Kilo kaybının fazlası ile devam etmesi, reflü şikayetlerinin artması ve özellikle başta “parça etler” olmak üzere katı gıdalara karşı tolerans azlığı klinik açıdan “darlık” bulgularıdır. Bu durumların tanınması  zor değildir ve endoskopik balon uygulamaları ile bu darlıklar genişletilebilirler. Çok  nadir olarak da darlıklar için yeniden cerrahi müdahale gerekebilir ve bunlar kolay girişimler değildir. Gene kendi deneyimimizden örnek verirsek , 400 olguluk serimizde sadece 3 olguda ameliyat sonrası uzun dönemde balonla genişletme gerekmiş, ancak hiçbir olgumuzda uzun dönemde tekrar ameliyata ihtiyaç duyulmamıştır.

Obezite Cerrahisi Sonrası Tekrar Kilo Alınır Mı?

EN ÖNEMLİ VE SIK RASTLANILAN PROBLEM UZUN DÖNEMDE TEKRAR KİLO ALINMASIDIR !

Uzun dönemde en önemli problem; tekrar kilo almaya yatkınlık oluşa gelebilmesidir. Terkedilmek üzere olan bant yani kelepçe yönteminde bu durum sıklıkla olabiliyordu. Ancak tüp mide ya da mide by-pass’ı sonrasında, önerilen diyet ve egzersiz programlarını da yapan bir hastada tekrar morbid obez olunacak düzeyde kilo alınması olasılığı % 3-4’ün altındadır . Gene de ameliyatlardan 7-8 yıl sonra geride bırakılan mide genişleyip bu durum sonuçta gıda alınımını kısıtlayıcı etkide azalma ve tekrar “bir miktar da olsa” kilo alınması ile sonuçlanabilmektedir. Geri kilo alınımını eğer tekrar morbid obezite düzeyinde olursa; böyle durumlarda tüp mide ameliyatını mide by-pass’ı ya da “duodenal switch” ‘e çevirmek gerekebilmektedir.

Bariatrik / obezite cerrahi ile uğraşan bizlerin hastalarımızı ilk gördüğümüz ve onlarla tanıştığımız andan sonra; hem ameliyat öncesi ve hem de ameliyat sonrası dönemde onlarla aslında ilelebet bir ilişkiye girmek zorunda olduğumuzu vurgulamamız gerekmektedir. Yani süreç ameliyat olmakla bitmez ve aslında ameliyat ve sonrası “yeni bir başlangıç” olarak düşünülmelidir. Şişmanlık cerrahisi sayesinde hastalarımıza yıllardır kapalı olan kapılar ardına kadar açılmış olacaktır. Ancak bunun sonrasında hastalarımızın da belli diyet prensiplerine dikkat etmeleri, ömür boyu vitamin almaları ve bazen de kalsiyum ve demir gibi mineralleri kullanmaları ve en azından yürüyüş gibi egzersiz faaliyetlerine, hatta kas geliştirici egzersizlere de hep devam etmeleri gerekecektir. Bariatrik cerrahi gerek ameliyat sonrası diyet desteği ve gerekse ortaya çıkabilecek problemlerin erken tanısı ve derhal tedavisi ile ilgili olarak da son derece dinamik bir iştir. Ancak sonuçları o denli yüz güldürücüdür ki bunların tümüne değmektedir. Hastalarımızın sağlıkları bariz biçimde düzelir ve hayatları uzamış olur . Biz hekimler için en büyük hediye de budur.

Ameliyat, size tek başınıza başaramayacağınız kilo hedefinize ulaşmaya yardım ediyor.

Bu başarıyı, sağlıklı bir şekilde sürdürebilmenizde profesyonel ekibimiz, size ömür boyu destek sunuyor.

Amacımız; sizi her daim sağlıklı, mutlu ve fit görmek.